Jak długo jest ważna legitymacja ubezpieczeniowa?

Wielu pacjentów słusznie denerwuje się, że szybko dezaktualizują się wpisy w legitymacji ubezpieczeniowej, stanowiące dowód poświadczający ich prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych z Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zasięgając języka u mądrzejszych osób lub w internecie, można spotkać się z różnymi terminami utraty ważności pieczątek: miesiąc, czasem dwa miesiące, ale niektórzy nadal upierają się przy 6 miesiącach.

W dodatku różnie te miesiące się liczy, w zależności od osoby, której pytamy. Czasem jest to 30 dni, czasem miesiąc, a to nie to samo (dni trzeba wyliczyć począwszy od następnego dnia z wydłużeniem ponad końcowy dzień wolny od pracy; miesiąc kończy się w tym samym dniu jak data początkowa; zazwyczaj robi to różnicę w lutym, kwietniu, czerwcu, wrześniu i listopadzie). Innym razem pisze się, że ważność legitymacji kończy się na koniec danego lub kolejnego miesiąca po dacie wpisanej przy pieczątce.

Ponieważ przepisy prawa, zwłaszcza dotyczące ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych, często się zmieniają, mam świadomość, że na przestrzeni lat obowiązywały różne przepisy i trudno oczekiwać, żeby każdy wiedział, co obowiązuje dziś. Dlatego z zawodowej dociekliwości postanowiłem sprawdzić, skąd to wszystko wynika i jak należy dokumentować prawo do korzystania z NFZ na początku roku 2009.

Sprawy ubezpieczenia zdrowotnego reguluje ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027).

Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, którymi zarządza Narodowy Fundusz Zdrowia (art. 97 ust. 1 w zw. z art. 116 ust. 1 pkt 1), mają prawo różne osoby (art. 2), ale znaczącą liczbowo grupę stanowią pracownicy — ubezpieczeni objęci obowiązkowym powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym, spełniający warunki do objęcia ubezpieczeniami społecznymi (art. 66), którzy są pracownikami w rozumieniu ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 11, poz. 74, z późn. zm.), a więc pozostają w stosunku pracy, ewentualnie są na zleceniu z własnym pracodawcą lub zawarli niektóre inne umowy (art. 8 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych). Dla własnej wygody nie zajmuję się innymi osobami, które nie pozostają w stosunku pracy.

Z uwagi na konieczność weryfikacji, czy osoba żądająca świadczeń opieki zdrowotnej jest uprawniona do ich finansowania z NFZ, ustawa określa dopuszczalne sposoby potwierdzania uprawnień do tych świadczeń. Dokumentem potwierdzającym prawo ubezpieczonego świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej oraz umożliwiającym potwierdzanie wykonania świadczeń opieki zdrowotnej miała być karta ubezpieczenia zdrowotnego (art. 49 ust. 1), przy czym ubezpieczony jest obowiązany sam przedstawić tę kartę (art. 50 ust. 1). Należy zaznaczyć, że karta taka jest „typu elektronicznego” (art. 49 ust. 2) a Rada Ministrów miała określić m.in. jej wzór w drodze rozporządzenia (art. 49 ust. 9). Jeśli dobrze się orientuję, nasz rząd po dziś dzień tego nie uczynił.

Dlatego nadal znajduje zastosowanie inny przepis, zgodnie z którym do czasu wydania ubezpieczonemu karty ubezpieczenia zdrowotnego dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności dokument potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne (art. 240 ust. 1). Przepis ten nie określa jednak, kto powinien wystawiać takie dokumenty ani wzoru takiego dokumentu.

Z uwagi na powyższe nadal stosuje się legitymacje ubezpieczeniowe.

Niestety, wejście w życie nowych przepisów rangi ustawowej nie przekonało Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ZUS ani Narodowego Funduszu Zdrowia NFZ do zmiany ich stanowisk w sprawie wystawiania legitymacji ubezpieczeniowych i uznawania ich jako dokumentu potwierdzającego uprawnienia do świadczeń zdrowotnych.

Pierwotnie podstawą ich wydawania stanowiło rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 16 maja 1991 r. w sprawie wzorów i trybu wystawiania legitymacji ubezpieczeniowych (Dz. U. Nr 51, poz. 223, z późn. zm.). Jednakże rozporządzenie to utraciło moc, według Kancelarii Sejmu RP dokładnie w dniu 27 kwietnia 1999 r.

Sposób prowadzenia legitymacji ubezpieczeniowych regulowała też instrukcja Nr 1 Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia 18 lutego 1995 r. w sprawie zgłoszeń do ubezpieczenia społecznego, rozliczania składek i świadczeń z ubezpieczenia społecznego, opłacania składek na ubezpieczenie społeczne, na Fundusz Pracy i na Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz legitymacji ubezpieczeniowych osób wykonujących pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia oraz osób współpracujących (Dz. Urz. ZUS Nr 2, poz. 7, Nr 5, poz. 20, z 1996 r. Nr 2, poz. 3, z 1997 r. Nr 4, poz. 6). Co ciekawe, niektóre systemy informacji prawnej (czasopismo „Rzeczpospolita”) uznają, że ten akt prawny nadal obowiązuje, choć uchylono jego podstawę prawną, ma charakter wewnętrzny, a postanowienia sprzeczne z aktami wyższego rzędu (zwłaszcza z ustawami i rozporządzeniami) nie obowiązują.

Wydaje mi się, że aktualnie przepisy ww. rozporządzenia i instrukcji nie powinny obowiązywać, ale w każdym razie, zapewne ze względów pragmatycznych, nadal są stosowane.

Zgodnie z § 43 ust. 3 ww. instrukcji Prezesa ZUS legitymacje ubezpieczeniowe wystawiane są na formularzu ZUS E-1a. Legitymacje ubezpieczeniowe jako dokumenty potwierdzające opłacanie składek na ubezpieczenia społeczne wystawiają pracodawcy (§ 50 ust. 1 pkt 1 ww. instrukcji Prezesa ZUS), którzy są płatnikami tych składek (art. 85 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Zgodnie z § 50 ust. 2 ww. instrukcji Prezesa ZUS, „wpis poświadczający uprawnienie do świadczeń leczniczych powinien być potwierdzony pieczątką zawierającą nazwę i adres zakładu pracy oraz (…) powinien zawierać wpisany podstawowy rodzaj działalności według EKD. Kod EKD drukowany jest na zaświadczeniach wydawanych zakładom pracy rejestrującym się w systemie REGON i może przybrać postać czteroznakową (…)”.

W żadnym z przedstawionych przepisów prawa, tych obowiązujących i bezlitośnie utrzymywanych przy życiu, nie odnalazłem wprost zapisów o utracie ważności (aktualności, mocy, uprawnień, prawa) po upływie jakiegoś czasu od wystawienia dokumentów potwierdzających opłacanie składki i ubezpieczenia z zakresu „leczenia zdrowia” (tj. od podpisania wpisu w legitymacji ubezpieczeniowej).

Owszem, we wzorze legitymacji ubezpieczeniowej (tym z 1991 r. oraz ZUS E-1a) widnieje aktualnie nieprawdziwa formułka, że „poświadczenie jest ważne przez okres 6 miesięcy”. Jak napisałem, według tego wzoru nadal wystawia się i prowadzi legitymacje ubezpieczeniowe. Choć w obowiązujących przepisach prawa nie ma już terminu ważności takich poświadczeń.

Narodowy Fundusz Zdrowia, a za nim jego oddziały oraz z przymusu (z obawy przed pozbawieniem dofinansowania) sami świadczeniodawcy (zakłady opieki zdrowotnej) uważają, że w obecnym stanie prawnym od daty wpisu w legitymacji ubezpieczeniowej nie może upłynąć więcej niż jeden tudzież dwa miesiące. Skąd to wynika?

Zgodnie z art. 67 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej pracowników ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, a zatem od dnia ustania stosunku pracy (np. upływu okresu wypowiedzenia umowy o pracę). Choć niezapłacona składka podlega ściągnięciu wraz z odsetkami (art. 93), a jej odprowadzanie podlega kontroli (art. 90), to prawo do świadczeń opieki zdrowotnej całe szczęście nie ustaje z bezskutecznym upływem terminu płatności (art. 87) obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po spełnieniu łącznie dwóch warunków: zgłoszeniu ubezpieczonego do Narodowego Funduszu Zdrowia oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie (art. 67 ut. 1). Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do NFZ uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, stosownie do art. 67 ust. 2 ww. ustawy (tekst poprawiono 19 stycznia 2010 r.).

Wpis do legitymacji ubezpieczeniowej mógł nastąpić w przedostatnim dniu przed upływem okresu wypowiedzenia, a samo zwolnienie z pracy może nastąpić również natychmiast bez wypowiedzenia z dnia na dzień. Idąc w drugą stronę, mimo wszystko stosunek pracy najczęściej trwa nadal po upływie 30 dni od wpisu w legitymacji ubezpieczeniowej. Niewątpliwie jednak w chwili potwierdzania praw do opieki zdrowotnej stosunek pracy trwa, a zatem metodą na określenie terminu ważności legitymacji okazało się przyjęcie okresu 30 dni od najwcześniej możliwego rozwiązania umowy o pracę, tj. samego dnia wpisu w legitymacji. Niestety dopuszczalne wydaje się więc być rygorystyczne stanowisko, że legitymacja zachowuje ważność przez 30 dni. Zgodnie z taką interpretacją, pieczątka z datą 1 marca jest ważna do 31 marca, ale z datą 15 marca do 14 kwietnia. Dni każdorazowo trzeba wyliczyć.

Na szczęście interpretacja tego przepisu przez NFZ trochę rozszerza jego zastosowanie, ale niejednolicie. Mamy kilka oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia i w zależności od ich siedziby w różny sposób podawane są informacje na temat czasu ważności wpisu w legitymacji ubezpieczeniowej, co de facto wprowadza pacjentów w błąd.

Większość oddziałów, np. Wielkopolski Oddział Wojewódzki NFZ w Poznaniu, uznaje, że wpis w legitymacji pracownika uprawnia go do świadczeń zdrowotnych „do końca miesiąca, w którym pracodawca potwierdził jej ważność; w ciągu kolejnego miesiąca zachowane jest prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 4” (link). Fragment „…do końca miesiąca, w którym pracodawca potwierdził…” co prawda nie wynika z art. 67 ust. 4 ww. ustawy, ale związany jest z miesięcznym okresem składkowym; w każdym razie na pewno jest to korzystniejsze dla pacjentów, niż gdyby tego zwrotu zabrakło. Co więcej, przepis art. 67 ust. 4 wspomina o kolejnych 30 dniach, a nie o kolejnym miesiącu. Ale to już umknęło uwadze NFZ. W każdym razie, w większości województw pieczątka z datą 1 marca jest ważna do 30 kwietnia, ale z datą 15 marca również do 30 kwietnia.

Co ciekawe, niektóre oddziały, np. Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ w Krakowie uznają, że „potwierdzenie faktu ubezpieczenia należy dokonywać co 2 miesiące — uznając ich ważność na okres obejmujący miesiąc, w którym zostało wystawione potwierdzenie oraz następny jako objęty ewentualnym 30 dniowym uprawnieniem do świadczeń zdrowotnych w przypadku utraty ubezpieczenia zdrowotnego” (link). Co prawda w sensie logicznym, z uwagi na część po myślniku, oznacza to takie samo stanowisko jak dla Wielkopolskiego NFZ, ale dla zwykłego czytelnika tekstu zapada w głowie sprowokowana (mam nadzieję: nieświadomie) informacja, iż wpis obowiązuje przez dwa miesiące, a zatem pieczątka z datą 1 marca ważna jest do 1 maja, ale z datą 15 marca już do 15 maja.

Co jeszcze ciekawsze, u większości świadczeniodawców (zakładów opieki zdrowotnej), z jakimi miałem do czynienia ja lub osoby, z którymi rozmawiałem, pieczątka ważna jest przez jakiś „efektywny” miesiąc, więc z datą 1 marca obowiązuje do 31 marca, a z datą 15 marca obowiązuje do 14 kwietnia. Tak przynajmniej to wychodzi w nieuniknionych sprzeczkach i kłótniach z pracownikami systemu opieki zdrowotnej w Polsce. A wszystko to z obawy przed pozbawieniem dofinansowania z NFZ.

Na marginesie, Śląski Oddział Wojewódzki NFZ w Katowicach posługuje się elektroniczną kartą ubezpieczenia zdrowotnego, a więc problem ważności wpisu w legitymacji ubezpieczeniowej tam nie istnieje (jeśli się mylę, proszę mnie poprawić).

Podsumowując, spotykam różne terminy „ważności” wpisu w legitymacji ubezpieczeniowej pracownika, potwierdzającego opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne i prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Na pewno nie jest to okres 6 miesięcy, o którym mowa w samych legitymacjach. Najbezpieczniej, jeśli od daty wpisu do daty rozpoczęcia ubiegania się o skorzystanie ze świadczenia opieki zdrowotnej nie minie więcej niż miesiąc rygorystycznie rozumiany tak jak dotychczas. Większość NFZów powinna jednakże zaakceptować własne wypracowane stanowisko, że wpis zachowuje ważność do końca kolejnego miesiąca po dacie wpisu.

PS.
Przy okazji warto odnotować, że umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej są jawne, a Rejestr Zakładów Opieki Zdrowotnej można bezpłatnie przeszukiwać i przeglądać na stronie internetowej www.rejestrzoz.gov.pl.